Пункция перикарда, которая называется также проколом сердечной сорочки, или пунктированием – это кардиохирургическое вмешательство, которое требуется для откачки выпота из области сердечной мышцы. Патологическая жидкость ухудшает функционирование сердца, что обуславливает необходимость в этом хирургическом действии.
Показания к проведению
Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.
Пунктирование применяется в таких ситуациях, как:
- появление крови в грудной полости, если пациент получил глубокое ранение;
- перикардит – избыточное образование жидкости при кровоизлиянии в сердце, аутоиммунных и инфекционных болезнях;
- гнойного перикардита – проводится пункция также с диагностической целью, чтобы выделить возбудителя;
- скопления воздуха в перикардиальной области при ранениях плевры или трахеи;
- тампонады сердца, которая возникает из-за сдавления патологической жидкостью области перикарда. Сердце теряет способность к сокращению, поэтому требуется немедленная пункция.
Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.
Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.
Противопоказания
Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:
- низкий уровень тромбоцитов в крови;
- коагулопатия;
- посттравматический гемоперикард;
- ограниченный выпот;
- патологическая жидкость в результате метастаза от имеющейся опухоли;
- расслоение аорты.
Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.
Эффективность метода
В ходе проведения прокола появляется возможность убрать патологическое скопление жидкости из околосердечной сумки. В результате можно избежать опасных для жизни состояний. Самочувствие пациента улучшается, функционирование сердечной мышцы восстанавливается. Рецидивов первопричинного заболевания выявлено не было. Однако проведение процедуры сопряжено с определенными осложнениями.
Этап подготовки
Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:
- Анализ крови для определения уровня тромбоцитов.
- Рентген грудной полости для выявления уровня жидкости.
- ЭКГ для определения функционирования сердца.
- Эхокардиограмма для выявления размера и формы сердечной мышцы.
- Определение метода прокола.
- Анализ на аллергическую реакцию на обезболивающие препараты.
За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает. За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.
Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов. Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.
Процесс проведения
В качестве набора для пункции перикарда используют:
- антисептическое средство для того, чтобы предотвратить попадание инфекционных агентов в рану;
- шприцы с тонкими иглами для инъекций местного анестетика;
- монитор, фиксирующий деятельность сердечной мышцы;
- зажим;
- антисептический раствор, который вводится в пораженную область;
- лекарственное средство для дренирования послеоперационной раны.
В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.
При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:
- Врач проводит обработку места прокола йодным раствором.
- В место пункции вводится анестетик.
- Врач подсоединяет ЭКГ-монитор при помощи зажима. Требуется для осуществления безопасности в ходе проведения процедуры.
- Способ по Ларрею – инъекцию проводят в углу, который образован мечевидным отростком грудины и передней частью седьмого ребра. По Марфану – под мечевидным отростком по сосковой линии. Иглу присоединяют к шприцу.
- Вводят иглу сзади от грудины, параллельно ей, резко вверх на глубину 3-4 см.
- Периодически хирург тянет поршень на себя, чтобы определить местонахождение иглы.
- Врач внимательно следит за показанием, отражающимся на мониторе. Как только произошел подъем сегмента ST на кардиограмме, игла коснулась миокарда. Изменение комплекса QRS свидетельствует о контакте с эпикардом.
- Проводят выкачивание жидкости в точке прокола.
- Если причиной проведения процедуры стал гнойный экссудат, полость санируют антисептиками. Объем вводимого раствора не должен превышать количество выкаченной жидкости.
- Далее в полость вводят антибиотик широкого спектра действия.
- Возможно установление тефлонового катетера, который предназначен для дренирования пораженной воспалением области.
- Накладывается бинт, фиксирующийся пластырем.
У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.
Осложнения после процедуры
После проведения процедуры может возникнуть ряд негативных последствий, к которым относят:
- инфекционные процессы;
- кровотечения;
- повреждения сердечной мышцы или легких пункционной иглой;
- ограничение сердечного функционирования.
Кардиохирург должен строго соблюдать алгоритм операции, не допускать резких движений. Пункционная игла продвигается с медленной скоростью к сердцу, не встречая препятствий.
После процедуры больному повторно назначается рентген грудной полости для исключения повреждения органов. В послеоперационном периоде постоянно проверяется АД, пульс и частота дыхания. Пациент должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.
В реабилитационном периоде показан строгий постельный режим на протяжении нескольких часов. Если был поставлен катетер, выпот отсасывают каждые 4 часа, его объем измеряют и данные заносят в специальный дневник. Ежедневно обрабатывается место прокола, бинт меняется на свежий. Если появился гной, врач удаляет катетер.
Этот вид хирургического вмешательства считается сложной процедурой, которая позволяет вылечить пациента или выявить возбудителя. Пункцию перикарда проводят во многих клиниках Москвы и области. Все врачи медицинских учреждений имеют высокую квалификацию и большой опыт работы, что снижает до минимума или полностью исключает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Пункция – это забор биоматериала с помощью прокола органа полой иглой. В кардиохирургии такой метод используют для прокола перикарда – плотной оболочки вокруг сердца, заполненной жидкостью.
Процедура назначается в лечебных целях и для диагностики. Это сложная техника, которую применяют только при острой необходимости.
Она дает врачам полную информацию о состоянии сердца и околосердечной области, иногда даже спасает жизнь пациенту. Об особенностях подготовки и возможных осложнениях лучше узнать заранее.
Описание процедуры
Сердце человека помещено в своеобразную сумку, которую и называют перикардом. Этот плотный мешочек формируется из двух слоев – внутреннего и наружного. Небольшое пространство между стенками сердечной мышцы и перикардом заполнена жидкостью. В этой части тела могут быть воспаления, гнойные процессы, механические травмы.
Пункцию перикарда (перикардиоцентез) делают для того, чтобы взять на анализ часть жидкости. В некоторых случаях, например при гнойных образованиях или увеличении количества жидкости, пункция становится лечебной мерой.
Техника проведения достаточно сложная, врач должен точно определить нужную область сердца и найти точки для введения иглы.
Для этого процедуру проводят под мониторингом УЗИ или . Методика проведения напоминает мини-операцию: больного сначала обследуют, затем проводят анестезию, после процедуры оставляют для присмотра в стационаре.
Но переносится такая операция намного легче, чем полосное вскрытие грудной клетки. Пункцию назначают в случаях накопления крови, воздуха или жидкости в полости перикарда, травм сердца, перикардита (в целях диагностики).
Как правило, такую манипуляцию проводят при тампонаде сердца – сдавливании органа жидкостью или воздухом. Если есть такие показания, во время перикардиоцентеза откачивают лишнее, что улучшает самочувствие больного, а в неотложных случаях – спасает жизнь. При перикардите забор материала нужен для установления причины накопления экссудата или крови.
Подготовка пациента
Пункцию проводят в экстренных ситуациях или планово. В зависимости от ситуации, пациенту назначают несколько видов обследования.
При неотложных случаях решает, какие нужны анализы перед вмешательством. Для плановой процедуры назначают:
- эхокардиограмму;
- рентген грудной клетки;
- анализы крови (обязательно на свертываемость);
- электрокардиограмму.
Больным, которые проходят систематическое лечение, нужно предупредить своего доктора о всех препаратах, которые принимаются. За 4-6 часов до процедуры запрещается есть и пить. Обязательно нужно сказать доктору о всех лекарствах, которые были приняты в течение последних суток.
Особенности проведения
Манипуляции проводят несколькими способами, такие техники получили названия в честь своих изобретателей. Чаще всего применяют методику по Ларрею и по Марфану, они различаются только точками ввода иглы. Для самого больного практически не имеет значения, какую будут проводить технику. Какой бы вид перикардиоцентеза не был назначен, для пациента операция будет проходить практически одинаково.
Больной переодевается в стерильную больничную одежду или оголяет верхнюю часть тела. Занимает полусидячее положение на процедурном столе, иногда под спину подкладывают подушку. В вену вводят седативные препараты, все остальные манипуляции проводят спустя 20 минут. Грудную клетку обрабатывают антисептическими средствами.
После определения точки ввода врач обрабатывает инструмент. Игла для пункции тонкая, по ней будет поступать анестезирующее средство для местного обезболивания. Сначала анестетик вводят для обезболивания кожи, затем немного глубже, так до самого перикарда.
Процесс будет проходить под контролем флюороскопии или эхокардиографии. Доктор медленно введет иглу, возьмет пробы и выведет инструмент. Для отвода воздуха или жидкостей в полость иглы вставляют катетер, по которому лишнее выводится наружу.
При перикардите могут промыть полость и ввести в нее антибиотик с кислородом. По окончании операции место прокола обрабатывают антисептиком, иногда заклеивают ксеолом.
Пациент после этого остается под наблюдением медиков не меньше, чем на 2 часа. Если был установлен дренаж, стационар продлевают на несколько дней. Биоматериалы направляют на анализ, проводят еще раз обследование: рентген грудной клетки (чтобы убедиться в целостности органов), проверка пульса и давления.
Возможные осложнения
Во время таких манипуляций могут быть осложнения. Сердце или легкие могут быть повреждены пункционным инструментом, это считается самым тяжелым последствием процедуры.
Происходит такое при резких движениях больного или самого доктора во время манипуляций, недостаточное обследование тоже приводит к таким последствиям. Больной в этом случае получает неотложную помощь сразу же, особенно сложные ситуации требуют срочного хирургического вмешательства.
Также при вводе иглы возможно инфицирование, если инструменты или грудная клетка не были обработаны антисептиком.
Если экссудат выводился слишком быстро, организм испытывает стресс, сердце не успевает подстраиваться под изменившееся давление. Это чревато нарушенным сердечным ритмом. Важно отслеживать свое самочувствие после перикардиоцентеза, обратиться к кардиологу нужно, если:
- появился озноб и повышенная температура;
- есть боли в груди, которые не проходят;
- наступает беспричинный кашель, одышка, затруднения дыхания;
- из места прокола выделяется кровь;
- сильно кружится голова, тошнит;
- появился отек, покраснение о области пункции.
Увеличивает риск осложнений лишний вес, вредные привычки, шоковое состояние больного. Если пациент не предупредил врача о принимаемых препаратах, свертываемость крови может быть снижена, что приведет к тяжелым последствиям.
Восстановление после пункции
Некоторое время больной остается в больнице для наблюдений. После выписки врач дает рекомендации для скорого восстановления. В первое время после перикардиоцентеза категорически запрещается поднимать тяжести, перенапрягаться, заниматься сексом. Курение и алкоголь исключается по возможности вообще, в крайнем случае – на протяжении 2 недель.
При выписке с доктором нужно посоветоваться о том, какие препараты можно принимать. Будет выписано обезболивающее, пить его нужно в четко указанной дозировке. При первых же признаках осложнений нужно обратиться к врачу или вызвать скорую.
Для быстрой реабилитации рекомендуется здоровое питание, как правило, прописывают . Периодически нужно выходить на неспешные прогулки, дышать свежим воздухом. Зимой обязательно тепло одеваться, летом исключить перегрев, загорания на пляже. Стрессовые ситуации особенно нежелательны при болезнях сердца, их стоит максимально избегать. Для особенно чувствительных кардиолог может порекомендовать седативные препараты. Вернуться к активному образу жизни можно после одобрения врача.
Важные вопросы
Такую кардиохирургическую манипуляцию проводят в государственных госпиталях и больницах. Также пройти ее можно в кардиологических клиниках и медицинских центрах частного сегмента. Чтобы выбрать между медучреждениями, можно поискать отзывы на сайтах частных клиник. Отклики о врачах и государственных больницах бывают на городских форумах.
При выборе стоит учитывать, что частный сегмент оснащен лучше, сервис здесь максимально подстраивается под клиента. В государственных учреждениях «хромает» и оборудование, и сервис. Но разница в цене на такую услугу достаточно большая.
В государственных больницах и госпиталях перикардиоцентез обойдется в 130-170 долларов, в стоимость не входит анестезия и дополнительные медикаменты. В частной клинике цена на такую процедуру составит от 250 до 500 долларов, в редких случаях может быть и выше. Итоговая стоимость зависит от состояния больного и спектра действий врача.
Пункция проходит, как минимум, неприятно. Чтобы снизить болевые ощущения, анестезию подают перед движением иглы, но во время прокола боль чувствуется. Никаких катастрофических ощущений не будет, процедура неприятна, но вполне терпимая. Перед операцией стоит успокоиться, думать о том, что это необходимо для полноценной жизни, возможно и для спасения.
Перикардиоцентез
– пункция полости перикарда с диагностической и/или лечебной целью.
Перикардиоцентез применяют для лечения больных с острым и хроническим экссудативным перикардитом, резистентным к медикаментозному лечению, при подозрении на гнойный характер выпота. По жизненным показаниям перикардиоцентез выполняют при тампонаде сердца. Если выпот не нарушает гемодинамику, то рационально проведение перикардиоцентеза при расхождении листков перикарда более 20 мм в диастолу.
С диагностической целью пункцию перикарда проводят для уточнения этиологии перикардита и проведения этиотропного лечения. Пункция перикарда позволяет провести с аспирированным содержимым сердечной сорочки широкий спектр исследований: цитологическое, бактериологическое, иммунологическое, биохимическое и др.
Нередко только перикардиоцентез позволяет уточнить характер выпота в полости перикарда, т.е. определить точный диагноз (хилоперикард, гидроперикард, холестериновый, бактериальный, туберкулезный перикардит и т.д.). В доультразвуковую эру перикардиоцентез проводили в целях дифференциации выпота в полости перикарда от кардиомегалии иного генеза.
Противопоказаниями к проведению перикардиоцентеза являются:
– коагулопатия (тромбоциты – 1,3 ?-контроль);
– состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения трансплантатов;
– острый травматический гемоперикард;
– разрыв аневризмы желудочка сердца;
– расслаивающая аневризма аорты (риск увеличения степени расслоения);
– малый объем выпота в полости перикарда (- отсутствие переднего выпота или ограниченный выпот.
Подготовка к перикардиоцентезу
Пункцию перикарда у детей младшего возраста рекомендуют выполнять под масочным наркозом фторотан-закисью азота при готовности анестезиолога к переходу на эндотрахеальный наркоз с ИВЛ.
В целях анестезии при пункции перикарда у детей старшего возраста проводят местное обезболивание новокаином или 1% раствором лидокаина.
Перикардиоцентез у детей проводят в положении лежа и приподнятым до 45 º головным концом кровати. При этом ноги должны быть вытянуты, чтобы не мешать повороту шприца в момент пункции.
Данное положение обеспечивает отток выпота в задненижние отделы сердечной сорочки – область, где проводят пункцию.
Облегчает проведение пункции контроль за введением иглы методами электрокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии. По экстренным показаниям возможно проведение пункции слепым методом, ориентируясь на анатомическое расположение сердца и перикарда.
Предлагается множество путей введения иглы для проведения пункции.
Ранее пункцию при доступах Riolanus и Delorm проводили по передней поверхности сердца, где экссудат накапливался в последнюю очередь и в минимальном количестве. Последнее относится к точкам прокола по Пирогову, Караваеву и Шапошникову. Кроме того, передние парастернальные пункции чаще других приводят к повреждению мышцы сердца или коронарных сосудов. Доступ справа от грудины по Шапошникову почти всегда приводит к повреждению правой плевры и, возможно, кортикального слоя правого легкого.
Самыми распространенными пункционными доступами, сохранившими свою актуальность и в наше время, являются так называемые нижние (субксифоидальные) доступы по Ларрею (Larrey) и Марфану (Marfan). Точка Ларрея расположена слева от мечевидного отростка, напротив хряща VII ребра. Точка Марфана расположена под мечевидным отростком.
Эти доступы минуют уязвимые места переднего средостения (плевру, легкое, венечные, перикардиальные и внутренние грудные артерии), минимален риск перфорации сердца. Также не утратил своего значения доступ по Куршману (Curschmann) – на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях; иглу проводят вверх и кнутри, приблизительно в направлении позвоночника.
При этом доступе игла проходит трансплеврально, в связи с чем плевральный выпот может быть принят за перикардиальный. При перикардиоцентезе через точку Ларрея иглой прокалывают перикард у задненижней поверхности сердца, в области верхушки; здесь рано накапливается выпот, поэтому эта точка наиболее предпочтительна для пункции. Точка Марфана расположена правее, что определяет преимущественное место входа в перикардиальную полость в области более уязвимого правого желудочка.
При пункции из нижних доступов шприц с анестетиком вкалывают в точку Ларрея или Марфана под углом 30-45 градусов, после прокола апоневроза прямой мышцы живота иглу направляют вдоль задней поверхности грудины вверх. При пункции слепым методом ориентиром направления иглы служит нижний угол лопатки. Анестетик впрыскивают постоянно по ходу продвижения иглы.
Движение иглы должно быть медленным, поршень шприца постоянно подтягивают в ожидании перикардиальной жидкости. При подведении иглы к перикарду возможно ощущение пульсации сердца, передающейся через шприц. А непосредственно прокол сердечной сорочки ощущается как преодоление преграды, после чего в шприце посредством подтягивания поршня появляется перикардиальная жидкость. Аспирацию выпота следует проводить медленно для предотвращения развития синдрома резкой декомпрессии, но максимально тщательно.
Для наилучшей эвакуации экссудата, а также для минимизирования риска рецидива, особенно при больших выпотах, рационально после пункции перикарда проведение дренирования перикардиальной полости.
Для этого через иглу, введенную в полость перикарда, проводят мягкий J-образный проводник, после чего иглу медленно извлекают. Кожа в области проводника рассекается приблизительно на 5 мм, а по проводнику в полость сердечной сорочки вводят катетер, после чего проводник вынимают, а катетер фиксируют к коже. Катетер может оставаться в полости перикарда 72 ч, в дальнейшем увеличивается риск инфекционных осложнений. Обычно используют два различных типа катетеров: изогнутый («поросячий хвост») и прямой. Изогнутый катетер изгибается и имеет мягкий наконечник.
Прямой катетер обладает множественными перфорациями на своей поверхности, которые помогают увеличить дренаж и снизить вероятность блока. Аспирацию выпота из перикарда проводят каждые 6 ч. Помимо аспирации выпота, через катетер возможно введение в перикардиальную полость антибиотиков, протеолитических ферментов (урокиназы, стрептокиназы), которые способствуют разжижению гнойного экссудата и препятствуют образованию перикардиальных сращений, цитостатиков, при опухолевых перикардитах, кислород для предотвращения склеивания листков перикарда и т.д.
Возможными осложнениями при перикардиоцентезе являются разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии, воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазовагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости.
Для облегчения проведения перикардиоцентеза и сведения к минимуму возможных осложнений пункцию проводят под контролем различных исследований: ЭКГ, рентгеноскопии с контрастированием, ЭхоКГ, катетеризации сердца.
При ЭКГ-контроле электрод-зажим типа «Аллигатор» ЭКГ-регистратора подключают к металлической части иглы. Признаки электрической активности начинают регистрироваться на мониторе, когда игла вступает в контакт с эпикардом. Изменения на ЭКГ в виде расширения комплекса QRS, изменения сегмента ST, желудочковые аритмии указывают на контакт иглы с миокардом, что требует подтянуть иглу в полость перикарда; об отсутствии контакта иглы с миокардом свидетельствует исчезновение изменений на ЭКГ.
Рентгеноскопический контроль позволяет определять размеры перикардиальной полости, положение иглы и дренажа. При введении контрастного вещества выявление медленного накопления контраста в нижних отделах перикардиальной полости указывает на правильную позицию иглы, если контраст сразу исчезает, это свидетельствует о нахождении иглы в одной из камер сердца.
Ультразвуковой метод контроля при удалении жидкости из полости перикарда позволяет проводить пункцию из оптимально выбранной точки по кратчайшей траектории, постоянно контролировать ход иглы, определять место, где выявляется максимальное скопление экссудата, особенно при отграниченных скоплениях выпота.
Катетеризация правых отделов сердца позволяет мониторировать снижение давления в правом предсердии при удалении выпота.
Одним из последних достижений явился контроль проводимого перикардиоцентеза посредством компьютерной томографии.
Для цитирования:
Гогин Е.Е. Принципы диагностики острых перикардитов // РМЖ. 2001. №10. С. 411
Правительственный медицинский центр, Москва
П
ерикардиты являются проявлением или осложнением многих заболеваний, включая инфекционные заболевания, пневмонии, ишемическую болезнь сердца (ИБС) и некоронарогенные болезни миокарда, системные заболевания соединительной ткани, опухоли и аллергические процессы. В некоторых случаях перикардит может быть основным проявлением болезни, как таковой.
Особенности диагностики перикардитов
Развитие инструментальных методов диагностики существенно повысили возможности диагностики перикардитов. Некоторые приемы физикального установления признаков болезни, которые в свое время помогали распознавать перикардиты, утратили свое значение. Особенно большую роль стала играть в верификации изменений со стороны перикарда эхокардиография (ЭХОКГ). Тем не менее возможности инструментального обследования никоим образом не должны вытеснить классические методы диагностики перикардитов – они только полезно дополняют их, иногда опережая клиническое обнаружение болезни и смещая диагностические суждения в нужную плоскость. Так, непредвиденное обнаружение при ЭХОКГ слоя жидкости в перикарде ставит вопрос о природе выпота, само наличие которого так непросто было установить всего 20 лет тому назад. В то же время неправильная трактовка инструментальных данных не только затрудняет установление этиологического диагноза, но и порождает значительное число ошибок, отрицательно сказывающихся на течении болезни и выборе лечебной тактики.
Другая причина, позволяющая ставить проблему диагностики перикардитов применительно к современному этапу ее задач и возможностей, – изменение в последние десятилетия структуры болезней сердца и собственно перикарда, уменьшение удельного веса инфекционных (в особенности гнойных) перикардитов и прогрессирующее увеличение числа аллергических, аутоиммунных, онкологических поражений сердечной сорочки.
Серьезно изменилась степень заинтересованности хирургов, с одной стороны, в определении показаний к оперативному лечению пациентов с заболеваниями сердца и сосудов и, с другой стороны, в своевременном установлении перикардитов после кардиохирургических вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургических вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда.
Первичная диагностика сухого перикардита
Жалобы больных сухим перикардитом обычно связаны с ощущением тупой однообразной боли слева от грудины. Боль
при перикардите имеет более постепенное начало, однообразна, продолжается в течение нескольких часов, не снимается нитроглицерином, временно ослабевает при применении ненаркотических анальгетиков. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливание, сближающие картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита. Характерна зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела. Больной не может сделать глубокого вдоха, дышит поверхностно и часто.
Большое диагностическое значение имеет шум трения перикарда
, который у больных, находящихся под врачебным наблюдением, позволяет устанавливать даже безболевые формы перикардита. На высоте боли шум трения бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух- или трехфазным, так как возникает даже при систоле предсердий и в фазу быстрой диастолы. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак перикардиального шума – его плохая проводимость, он “умирает там, где родился”.
Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, это находит отражение в изменениях ЭКГ
. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем сегмента ST, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Сегмент ST плавно переходит в высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых происходила динамика сегмента ST.
В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения выслушивается всего несколько часов (эпистенокардический), в других – течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих – происходит трансформация в выпотной перикардит.
Экссудативный перикардит
Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки
. Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или, минуя ее, при бурно начинающихся тотальных перикардитах (аллергические) и при первично-хронических “холодных” (туберкулезные, опухолевые).
При медленном накоплении жидкости постепенно увеличивается объем околосердечной сумки, заполняются перикардиальные карманы, растягивается наружный листок перикарда, внутриперикардиальное давление иногда не повышается даже при больших выпотах (до 2-3 л).
При больших выпотах перкуторно определяют расширение сердечно-перикардиальной тупости во все стороны. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного: когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2-4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется. Поэтому, отметив границы тупости сердца, когда больной лежит на спине, повторяют исследование в положении стоя. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.
Тоны сердца даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота нередко остаются четкими и хорошо слышимыми, но только кнутри от верхушечного толчка.
Рентгенолог может заподозрить наличие жидкости в перикарде на основании увеличения размеров “сердечной” тени. Однако поскольку увеличение тени сердца может произойти также вследствие его дилатации, одного установления увеличения “сердечной” тени недостаточно для решения вопроса о накоплении жидкости в перикарде. Сложность заключается в том, что рентгенологически за тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка не различима тень самого сердца.
Ранним рентгенологическим признаком накопления экссудата в сердечной сорочке является не столько увеличение размеров, сколько изменение силуэта “сердечной” тени
.
Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда. Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме выпота. Характерный признак экссудативного перикардита – ослабление пульсации контура тени
. Пульсация аорты остается четкой. При рецидивирующем течении процесса с образованием спаек рентгенологически может выявляться зубчатость сердечных контуров.
Возможности ранней диагностики острых перикардитов возросли с широким использованием ЭХОКГ. Слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде эхо-негативного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда и неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах – характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка в зависимости от дыхательных фаз.
Эхокардиографическая гипердиагностика перикардиального выпота наблюдается при левостороннем плевральном выпоте, у лиц с гигантским левым предсердием при выраженном митральном стенозе, когда образуется дубликатура левого предсердия за левым желудочком, при выраженных жировых отложениях около сердца, при локации просвета крупных сосудов.
Тампонада сердца
При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается.
Застойных явлений в легких при этом не бывает из-за препятствия кровенаполнению правого сердца. Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу тампонады сердца. Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса снижается. Этот феномен получил название парадоксального пульса
. Парадоксальный характер пульса имеет решающее диагностическое значение.
ЭХОКГ подтверждает тампонаду сердца
уменьшением размеров его полостей, переполнением печеночных вен, иногда – пролапсом створок митрального клапана (исчезают после разгрузочной пункции). К ЭХОКГ-признакам тампонады сердца относят также прогибание стенки правого желудочка, его диастолический коллапс: стенка правого желудочка прижимается к межжелудочковой перегородке в диастолу. На вдохе может обнаруживаться увеличение размеров правого желудочка и уменьшение размеров левого желудочка, на выдохе имеют место обратные явления – происходят увеличение размеров левого желудочка и уменьшение размеров правого желудочка – ЭХОКГ-эквивалент парадоксального пульса.
Допплерографическое исследование позволяет судить об увеличении давления в правом предсердии и правом желудочке и давления наполнения правого желудочка (иногда равного левожелудочковому давлению наполнения).
Однако ЭХОКГ-признаки тампонады не столь информативны, как клинические симптомы, особенно при отрицательном заключении. Чем выше внутриперикардиальное давление, тем больше показатели венозного давления, набухают периферические и шейные вены. Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца принимает характерное положение в постели. Обычно он сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана), или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает чувство страха смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, цианоз нарастает, конечности холодны, периодами нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.
Выпот в перикард и выпотной перикардит
Эхокардиография позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты никоим образом не следует идентифицировать с экссудативным перикардитом (как иногда описывают в ЭХОКГ заключении): часто это невоспалительный выпот (гидроперикард) или инициальная форма катарального процесса. Стало очевидным, что сухой перикардит не является начальной формой перикардита. Его развитие свидетельствует о переходе воспалительного процесса из катарального в “крупозный” с поступлением в экссудат фибриногена и выпадением фибрина при сохраняющемся эффективном отсасывании жидких фракций через лимфатические сосуды.
Эхокардиографически выявляют увеличение количества внутриперикардиальной жидкости до 100 и даже 500 мл. При целенаправленном обследовании больных с острым инфарктом миокарда выпот удается обнаружить в 1/3 случаев в течение первой недели заболевания – значительно чаще, чем возникают признаки сухого эпистенокардического перикардита.
К возникновению гидроперикарда
могут приводить общие или местные причины. К общим относят заболевания, нарушающие онкотические свойства крови и проницаемость сосудистых мембран, сердечную недостаточность, гидремические, кахетические, марантические состояния. Они, как правило, приводят к скоплению транссудата также в других серозных полостях и к анасарке. При тяжелых формах микседемы в перикарде почти всегда образуется выпот. Обычно он невелик. Описано вовлечение перикарда в процесс при анкилозирующем спондилоартрите, системной красной волчанке, синдроме Рейтера, при ревматоидном артрите.
Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.
Пункция перикарда
Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы.
По характеру полученного содержимого устанавливают гидроперикард, холестериновый перикардит, хилоперикард, выявляют супурацию выпота
(начало гнойного воспаления).
Показания к пункции перикарда
: тампонада сердца (жизненные показания, пункцию проводят срочно); гнойный характер процесса и затягивающееся рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая); выпотной перикардит, природа которого нуждается в уточнении или верификации (диагностическая).
Предложено несколько путей введения иглы (троакара или катетера со стилетом). В настоящее время сохранили свое значение только два: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях (по Куршману), если четко определяется верхушечный толчок медиальнее и выше этой точки.
Целесообразно ввести через иглу струну, а затем по ней – катетер. Это позволяет не только полностью осушить полость перикарда, ввести в нее кислород, но и оставить катетер в полости на 72 часа для последующих манипуляций (только при пункции нижними доступами!).
Этиологическая диагностика острых перикардитов
Хотя обнаружение даже инициальных форм перикардитов существенно упростилось за счет внедрения инструментальных методов обследования пациентов, этиологическая их диагностика остается сложной, а во многих случаях – только предположительной.
Неспецифические кокковые перикардиты
уверенно диагностируют при гнойном выпоте, по преобладанию в выпоте нейтрофилов, по данным бактериального посева. В остальных случаях диагноз устанавливают предположительно на основании развития перикардита в связи с острой пневмонией или в качестве осложнения сепсиса, инфекционного эндокардита, либо медиастинита.
Специфические бактериальные перикардиты
распознают по общему симптомокомплексу заболевания, они всегда трудны для этиологической диагностики при изолированном поражении перикарда. Между тем в ряде случаев из всех серозных оболочек поражается один перикард.
Туберкулезный перикардит
возникает чаще у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом другой локализации или у перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови (“холодное” течение). Миокард не вовлекается в процесс, и ЭКГ-изменения не возникают. Придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки рентгенологически удается обнаружить участки обызвествления.
Тяжело и часто неблагоприятно протекает туберкулез перикарда
– одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела. Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5-2 месяца приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикардэктомии.
Вирусные перикардиты
– осложнение вирусной инфекции, хотя сравнительно недавно предполагали вирусное происхождение значительного числа острых доброкачественных перикардитов, идентифицируемых в настоящее время по преимуществу, как аллергические и аутоиммунные. Вирусную этиологию перикардита предполагают, когда заболевание начинается с фарингита, ринита, герпеса, очаговой или интерстициальной пневмонии, или герпангины, миалгии, плеврита, серозного менингита (ЕСНО-вирус, вирус Коксаки). Наиболее кардиотропным проявляет себя Коксаки-III. Вызываемый этим штаммом миоперикардит опасен тяжелым течением миокардита, перикардит при этой инфекции всегда протекает сочетанно с миокардитом. Инфекционный мононуклеоз, протекающий с вовлечением перикарда, распознают по увеличению лимфатических узлов, печени и селезенки, полиморфной розеолезной сыпи, характерны лейкопения, мононуклеарная реакция крови. Течение иногда рецидивирующее.
Предположить ревматическую этиологию перикардита
можно на основании сопутствующего миокардита, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения интервала РQ на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличения содержания g-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрептолизина.
В пору высокой заболеваемости ревматизмом признаки перикардита появлялись обычно на 1-2 неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита – на 3-4 неделе. При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с первых дней клинических проявлений болезни. Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень активности процесса и дает основание диагностировать ее III степень (панкардит). Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссудативный. Большие перикардиальные выпоты представляют исключение, тампонада сердца у взрослых почти никогда не развивается. Увеличение границ тупости обусловлено не только накоплением выпота, но и дилатацией самого сердца. Выпотной перикардит при ревматизме служит неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если выпот становится геморрагическим.
Ревматизм – одна из частых причин внутриперикардиальных сращений. О ревматической этиологии адгезивного перикардита судят не только по анамнезу, но и по наличию у больного ревматического порока сердца.
Аллергические перикардиты
характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.
Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты
связаны с различными повреждениями сердечной сорочки: постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный.
Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера
) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне – от 10 дней до 2 лет после инфаркта в зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.
Аналогичные патогенетические механизмы и сходное клиническое течение имеют посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический синдромы. Все эти варианты аутоиммунных перикардитов могут протекать с одновременным плевритом и очаговой пневмонией, с высокой температурой в течение нескольких дней. При рецидивах альтерогенного синдрома у больных может отсутствовать центральный его клинический признак – шум трения перикарда, если произошла облитерация сердечной сорочки. В этих случаях об активизации процесса говорят боль, изменения ЭКГ и другие признаки рецидива постинфарктного (или постперикардотомного) синдрома, в том числе процессы внесердечной локализации – очаговая пневмония, плеврит, артрит. В крови обнаруживают эозинофилию, выпот тоже содержит много эозинофилов, стерилен. Эффективно лечение кортикостероидными препаратми (диагностика ех juvantibus).
Волчаночный перикардит
развивается чаще у молодых женщин, протекает в виде сухого, экссудативного (чаще геморрагического) или адгезивного процесса. Как правило, одновременно отмечаются плеврит и пневмонит. Иногда перкардит возникает раньше других проявлений системного заболевания, начинается остро, характеризуется упорным рецидивирующим течением.
Уремический перикардит
бывает сухим, серофибринозным или геморрагическим, протекает малосимптомно, не сопровождается болью в области сердца. Выявляют его по шуму трения перикарда, который считали “похоронным звоном брайтиков”. Проведение планового гемодиализа лишает уремический перикардит мрачного прогностического значения, но он превратился в критерий неотложности проведения гемодиализа.
Причиной перикардита может стать местная лучевая травма
, в частности, при гамма- или рентгенотерапии на область средостения в дозах 25-40 Гр при опухолевых процессах. Возникает непростая задача дифференциальной диагностики опухолевого (рецидив) и пострадиационного перикардита. Последний нередко бывает отсрочен на 1-5 лет после облучения, принимает форму сухого рецидивирующего экссудативного или констриктивного перикардита.
Перикардит на почве опухолей
обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают не окрашенный кровью выпот, он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество выпота. В экссудате при раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов составляют лимфоциты, обнаруживают конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование.
Пункцией перикарда называют процедуру в кардиохирургии, которую проводят для откачивания экссудата из околосердечной области. Накапливающаяся жидкость ухудшает работу сердца, поэтому перикард освобождают от выпота.
Пунктирование необходимо при перикардите и ряде других заболеваний, спровоцировавших сдавливание сердечной мышцы жидкостью и мешающих ее полноценной работе. Итак, давайте поговорим про технику выполнения пункции перикарда, показания к процедуре, набор для нее и другие особенности.
Кому ее назначают
Пункция перикарда показана при необходимости установить природу появления экссудата.
Процедуру проводят как взрослым, так и детям. Особо она требуется для пациентов с угрозой полной остановки кровообращения.
Следующее видео содержит полезную информацию с понятными схемами о пункции перикарда:
Зачем делать процедуру
Пунктирование проводят только при наличии жидкости в перикарде, что нужно подтвердить рядом исследований. Процедура требуется для выявления причины появления экссудата. Зачастую выпот в перикарде может говорить о:
- аутоиммунных болезнях,
- инфекции,
- почечной недостаточности,
- ревматоидном артрите,
- туберкулезе,
- уремии,
- коллагенозе.
Проводят ее и для выявления предпосылок появления .
Часто повторять процедуру нельзя, поскольку опасность травмирования очень высока. Более того, если что-то пошло не так, ее немедленно прекращают, а за пациентом устанавливают интенсивное наблюдение.
Виды диагностики
Пунктирование проводят несколькими методами:
- Методика Пирогова-Делорма
. Введение иглы производится на уровне между четвертым и пятым ребром с левой стороны. - Методика пункции перикарда по Ларрею
. Прокалывается область между хрящевой тканью и мечевидным отростком с левой стороны. Уровень — между 8-10 ребрами. - Техника пункции перикарда по Марфану
. Посередине области мечевидного отростка (чаще под ним) вводят иглу.
Два последних вида пункции считаются самыми атравматичными. Риски преждевременного смещения иглы, повреждения плевральных листков минимальны. А при случайном проколе сердечной стенки риски осложнений малы, они не приводят к разрыву миокарда.
Подразделяют процедуру на экстренную и плановую. Первый тип вмешательства требуется при , а второй — при выпотном перикардите.
Показания для проведения
Применяется для 2 основных целей:
- Лечение. Пункция способствует устранению тампонады и воспалительного процесса.
- Диагностика. Необходима для установки причины перикардита.
Противопоказания для проведения
Противопоказания для вмешательства следующие:
- коагулопатия,
- ограниченный выпот,
- низкий уровень тромбоцитов в крови,
- риск тампонады после процедуры.
С особой осторожностью проводят ее при:
- гнойном перикардите,
- тромбоцитопении,
- метастатическом выпоте,
- терапии антикоагулянтами,
- гемоперикард посттравматический.
Стоит отметить, что серьезных противопоказаний, способных препятствовать проведению пункции, нет. Иногда врачам приходится идти на риск, чтобы не допустить остановки кровообращения.
Безопасен ли метод
Пункция перикарда является очень серьезным и ответственным вмешательством, так как есть риск повреждения не только стенки миокарда, но и легких, желудка. Существует опасность , сердечного приступа и, конечно, инфекции. Поэтому для проведения процедуры всегда нужно подбирать опытного врача.
Подготовка к исследованию
Пациент проходит ряд диагностических процедур, призванных с точностью установить наличие экссудата в перикарде.
Кардиохирург обязательно намечает будущую точку прокола для пункции перикарда, а после проверяет, не совпадает ли она с расположением сердца. Для этого грудная клетка прослушивается и простукивается, пациент направляется на рентгенологическое обследование.
Как проходит процедура
После полной диагностики кардиохирург отмечает точное место прокола, в котором имеется пульсация, выслушиваются трения и шумы. Далее подбирается подходящая методика пунктирования.
Больной перед проколом занимает сидячее положение. Под поясницу подкладывается подушка, а голова откидывается назад. Область груди в районе прокола обрабатывается спиртом и йодом, а за 20 минут до начала вмешательства делают инъекцию промедола. После окончания этого этапа подготовки перед пункцией пациенту вводят новокаин 0,5% в количестве 20 мл.
Иглу для пункции подбирают тонкую, так как лекарство вкалывают в околосердечную область. При этом глубина ее проникновения составляет не более 4 см. При пункции проникновение иглы несколько глубже — 6 см, а у тучных людей она входит на глубину до 12 см.
Пунктирование проводят в самой глубокой области перикарда, что помогает исключить вероятность попадания иглы в грудную полость. Процедуру проводят в соответствии с выбранным методом. Экссудат из сердечной сумки удаляют самотеком или шприцом, делая им аспирационные движения.
Обязательно все действия производят медленно, чтобы сердце успевало привыкать к изменяющемуся давлению.
Из полости перикарда при пункции выводят до 400 мл жидкости. По окончании процедуры иглу выводят, обрабатывая участок прокола, а потом заклеивая его клеолом.
Участок, в котором будет проводиться процедура, обезболивается, поэтому пациент ничего не ощущает.
О том, как проходит процедура пункции перикарда вы узнаете из следующего видео:
Расшифровка результатов пункции перикарда
Для предотвращения травмы сердца пунктирование проводят под контролем кардиомонитора и УЗИ. Стерильный электрод присоединяется к игле, что позволяет наблюдать работу сердечной мышцы непрерывно. Пункция длится порядка 60 минут.
После нее назначается ряд дополнительных диагностических исследований, призванных исключить возможность повреждения каких-либо органов. За пациентом некоторое время наблюдает врач, измеряя дыхание, давление и пульс. Сам больной должен соблюдать постельный режим.
Средняя стоимость процедуры
Стоимость проведения пункции зависит от индивидуальных особенностей и клиники. Средняя цена процедуры находится на уровне 15000.
