Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
Это психотерапевтическое направление представляет собой дальнейшее развитие учения В.Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии (Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Исурина Г.Л.). По основным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, как самостоятельное направление в психотерапии включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается, прежде всего, как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.
Концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) – сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.
Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств. Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом:
1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Задачи интеллектуального осознания в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем аспектам: осознание связей «личность – ситуация – болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация – личность – болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.
2. Эмоциональная сфера. Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.
3. Поведенческая сфера. В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания – на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях – когнитивной, эмоциональной и поведенческой – и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.
В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая – на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.
В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.
В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Разработке группового динамически ориентированного метода работы в рамках личностной концепции В.М. Мясищева во многом способствовал опыт коллег из социалистических стран – Польши, ГДР, ЧССР и др. В статье «Групповая психотерапия при неврозах» В.А. Мурзенко (1975) пишет: «Накопленные за последние десятилетия данные позволяют конкретизировать представление о механизмах формирования личности и (невроза) в том направлении, что это формирование непрерывно происходит в условиях той или иной социально-психологической группы (первичной семьи, сверстников, школы, производства) путем более или менее последовательного и полного усвоения характерных для данной группы целей, норм, ценностей, образцов поведения. Психотерапевтическая группа может использоваться как эффективный фактор коррекции неадекватных личностных структур отдельных ее участников. И, в конечном счете – их ресоциализации и реадаптации». И далее: «Невротический конфликт, являясь результатом индивидуального развития больного (и формирования его системы отношений) в эмоционально неблагоприятных условиях, сам имеет в качестве своих последствий не только интрапсихическую патологию (в виде клинической симптоматики), но и ведет к целому ряду нарушений в области межличностного функционирования, в первую очередь, к ограничению возможностей полноценного межличностного общения и искажению его содержания».
Основные принципы краткосрочных моделей групповой психотерапии
Высокий интерес в теории и практике мировой психотерапии к краткосрочным, в том числе и динамически ориентированным методам, сохраняющийся по сей день, наблюдался уже в конце 60-х гг. прошлого столетия.
Краткосрочная или ограниченная во времени психотерапия (shorterm, brief, time-limited, immediate therapy), несмотря на кажущуюся смысловую однозначность, является понятием весьма расплывчатым вне соотнесения с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках краткосрочной поведенческой или позитивной психотерапии.
До сих пор в литературе нет точного определения для того, что составляет краткосрочное лечение. В мировой практике различных психотерапевтических школ прослеживается тенденция к использованию термина «краткосрочная психотерапия» при существенном (в среднем – десятикратном) ограничении продолжительности терапии по сравнению с ее аналогичными «классическими» формами. Однако большинство авторов полагает, что не количество сессий или продолжительность времени посвященного лечению определяют, считается ли данный вид терапии краткосрочным, а является ли он более активным, использующим время отведенное на лечение самым эффективным и рациональным способом (Budman S.H., Gurman A.S., 1988).
Термин «краткосрочная психотерапия» был впервые предложен в 50 – 60-х гг. прошлого столетия представителями психоаналитического, психодинамического направления психотерапии. До настоящего времени продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности – долгосрочности».
Несмотря на то, что курс психоанализа, проводимого самим S. Freud, был относительно коротким (от 3 до 6 месяцев), а некоторые из его ближайших учеников (Fer-enczi S., Rank О., 1925) целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой войны, количественное и качественное расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. С этого времени предметом обсуждения и исследования становится радикальная краткосрочная психотерапия. Сторонниками и основоположниками краткосрочной психодинамической психотерапии считаются F.G. Alexander (1965), М. Balint (1972), J. Mann (1973), D.H. Malan (1976), H. Devanloo (1978), J. Marmor (1978), P.E. Sifneos (1979). Несмотря на различия в их психотерапевтических позициях, можно выделить и общие принципы краткосрочной психодинамической психотерапии, касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.
1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-15 встреч) с продолжительностью одной сессии 45 – 90 минут (Budman S.H., Gurman A.S., 1988).
2. Цель краткосрочной психодинамической психотерапии – поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.
3. Ведущий стратегический принцип краткосрочной психо динамической психотерапии – выделение и переработка фокального конфликта, маркерами которого являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ин-гибирования) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.
4. Существуют определенные требования к ролевой позиции психотерапевта, работающего в рамках краткосрочной психодинамической психотерапии, – это способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», а также активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта).
5. Показаниями к отбору пациентов для краткосрочной психо динамической психотерапии являются: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реак ция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и / или нарциссического характера), тенденция к патологическому отреагированию переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. Краткосрочная психодинамическая психотерапия в значительно большей мере, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.
6. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы «Я» пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.
Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии
Продолжительность фазы развития первичной мотивации – 3 групповые сессии (4,5 часа). Цель этого этапа – побуждение членов группы увидеть то общее, что присуще всем, при уважении имеющихся различий, для достижения атмосферы взаимного принятия и понимания, в которой каждый смог бы раскрыть свои проблемы и эмоции, не опасаясь, что его осудят и отвергнут другие участники. Начиная с первой сессии, психотерапевт берет на себя руководство группой и ответственность за происходящее в ней. В этой фазе он активен, доброжелателен и основная инициатива относительно того, что будет происходить на занятиях, исходит именно от него. Члены группы на этом этапе пассивны. Ведущий в свою очередь активен, он принимает их, поддерживает, интересуется ими, информирует, оказывает эмоциональную поддержку, становится для пациентов лидером, авторитетом и экспертом, источником опеки и помощи, создавая тем самым атмосферу безопасности в группе и снижая групповое напряжение. Пациенты, приходя на занятия, не только лучше узнают друг друга, они быстро привыкают к тому, что ведущий предлагает что-нибудь интересное, увлекательное и одновременно полезное, определяет содержание занятия, говорит всем, что следует делать. По сути, краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия начинается, как тренинг общения. Участники воспринимают это положительно, у них снижается тревога и напряжение, формируется представление, что их лечат, появляется ощущение желательности и привлекательности данного метода лечения и надежда на разрешение проблем. В классическом варианте групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт активности не проявляет, занимает выжидательную позицию, наблюдая за групповым процессом и придерживаясь принципа спонтанного развития событий. В краткосрочном варианте психотерапевт стимулирует те или иные события в группе. В течение первых трех занятий ведущий с целью снижения напряженности в группе, интенсификации групповой сплоченности, создания благоприятного эмоционального климата и атмосферы безопасности, способствующих скорейшему самораскрытию участников, а также с целью демонстрации пациентам потенциальных возможностей групповой психотерапии и формирования у них мотивации к дальнейшей работе, предлагает ряд специальных упражнений из психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии, гештальт-терапии («Знакомство», «Психогимнастическая пантомима», «Слепой и поводырь», «Социальное зеркало» и ряд техник на создание работоспособности в начале группы).
Примерное содержание первой групповой сессии. Начинается первое групповое занятие с упражнения «Знакомство» – техники, позволяющей пациентам познакомиться и ближе узнать друг друга. Суть методики заключается в том, что каждый участник, включая ведущего, должен представиться, придумать прилагательное, характеризующее его эмоциональное состояние на момент начала группы и запомнить имена других членов группы. Для этого первый желающий называет свое имя и прилагательное, характеризующее его состояние на данный момент. Второй участник – сосед сидящий слева от первого выступающего – называет сначала его имя и то прилагательное, которым он себя охарактеризовал, а затем представляется сам и называет свое прилагательное. Третий участник по кругу называет имена и прилагательные двух предыдущих выступающих, а затем свое имя и прилагательное. Четвертый участник называет трех предыдущих выступающих, а затем себя и т.д. по часовой стрелке. Последний выступающий должен будет повторить имена и прилагательные всех участников группы. Пример: «Я, Николай – я напряженный». «Рядом со мной слева сидит Николай, он напряженный, Я, Мария Федоровна – я тревожная». «Николай напряженный, Мария Федоровна тревожная, Я, Ольга – я недоверчивая». «Николай напряженный, Мария Федоровна тревожная, Ольга недоверчивая, Я, Иван – я сомневающийся». Следует помнить, что участники должны называть друг друга так, как они сами хотят, чтобы к ним обращались. Например, если один из членов группы представился Иваном и желает, чтобы к нему обращались именно так, не следует говорить ему: «Ваня».
В ходе упражнения «Знакомство» пациент может забыть имя или прилагательное кого-то из членов группы, в этом случае ведущий предлагает ему напрямую обратиться к этому человеку и попросить, чтобы он еще раз для него представился, с этого начинается первое интеракционное взаимодействие членов группы друг с другом. Упражнение заканчивается тогда, когда каждый участник будет знать имена каждого. После завершения упражнения, психотерапевт просит членов группы запомнить те прилагательные, которыми они себя охарактеризовали, чтобы сравнить в конце группы, как изменилось их состояние: сохранилось ли напряжение, тревожность, недоверие и т.п.
Центральной мишенью терапии является интрапсихический конфликт, который возникает вследствие блокирования какой-либо важной для дальнейшего развития человека сферы отношений. Эта блокировка, как правило, возникает в относительно ранний период детского развития. Поэтому одну сторону интрапсихического конфликта составляет нереализованное отношение, можно сказать, нереализованная потребность. Это отношение при благоприятных обстоятельствах могло бы стать базой для формирования новых отношений, связанных с расширением социальных взаимодействий индивида. Эти потенциально возможные отношения соответствовали бы новому характеру требований, предъявляемых к индивиду, давали бы ему возможность гибко адаптироваться к усложнившимся задачам. Но поскольку человек остановился в своем психологическом развитии, то в этой проблемной области отношений его психологические ресурсы недостаточны для совладания с новой социальной задачей. И в этой области отношений он является потенциально уязвимым. Предположим, что у индивида были заблокированы отношения, связанные с проявлением инициативы. На этапе их формирования ребенка за проявление самостоятельности, инициативы, пусть не всегда продуктивной, наказывали, останавливали, не поощряли. В последующем такой ребенок будет благоприятно развиваться только в тех областях взаимоотношений, в которых от него не требуется инициатива, личная ответственность. В других сферах, где требуется самостоятельность, он дисфункционален. Поэтому у него может возникать парадоксальная реакция. Ребенка выдвигают на более высокую социальную позицию, например, руководить группой соучеников, но вместо подъема он реагирует тревогой, снижением настроения, в плане поведения демонстрирует не самые продуктивные действия и решения. Аналогичные реакции и поведение могут отмечаться и у взрослого человека, имеющего подобную ахиллесову пяту. Таким образом, неразрешенный интрапсихический конфликт делает человека потенциально дезадаптивным в тех сферах, которые он захватывает.
Второй стороной интрапсихического конфликта является мотивация, препятствующая реализации значимой потребности, отношения. Понятно, что блоки, остановившие формирование значимого отношения, были реальны и неодолимы для ребенка, и они зафиксировались в его психике как непреодолимые, связанные с интенсивными негативными эмоциями. В последующем столкновение с лицами или ситуациями, чем-то напоминающими их, ассоциативно с ними связанными, вызывает усиление тревоги и прекращает действия по реализации значимой актуальной потребности (первой стороны интрапсихического конфликта).
Разрешение интрапсихического конфликта предполагает не подавление и уничтожение противоположной стороны, а создание такого взаимодействия, при котором каждая из сторон получила бы условия для полного развития и конструктивного взаимодействия друг с другом.
Другими словами, основная задача патогенетической психотерапии состоит в выяснении жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно перерабатывать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности, перестройке дезадаптивных отношений, формировании новых продуктивных отношений в проблемной сфере.
В более развернутом виде задачи личностно-реконструктивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:
1. Глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей.
2. Выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики.
3. Достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием.
4. Осознание его активной роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта.
5. Оказание помощи больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций.
Проведение личностно-реконструктивной психотерапии включает ряд обязательных этапов:
1. Создание психотерапевтического альянса. Началу проведения собственно терапии предшествует этап сбора анамнеза. Кроме обычно собираемого анамнеза, для диагностической квалификации состояния больного терапевт уже на этом этапе выделяет сферы отношений, в которых у пациента возникали трудности. Обращает внимание на повторяемость непродуктивных стратегий поведения в проблемных ситуациях, уровень генерализации таких стратегий, захватывают ли они одну сферу отношений, например производственную, или несколько. Для лучшего выделения таких проблемных ситуаций целесообразно предложить пациенту вспомнить 3–5 ситуаций, относящихся к разным возрастным периодам (детские и ранние школьные годы, отрочество и юность, период зрелости), в которых он испытывал трудности. Уже на этом этапе можно предположить, какое базовое (онтогенетически более раннее) отношение нарушено и проявляется в этих проблемных ситуациях. На этом же этапе отмечаются связи между обострениями симптоматики и утяжелениями психотравмирующей ситуации. С помощью этих и некоторых других приемов пациент постепенно подводится к психогенной модели болезни. Важно, чтобы он хотя бы частично принял такую концепцию болезни.
2. Следующий этап – заключение психотерапевтического контракта. Он предполагает приобщение клиента к концепции патогенетической терапии, описание целей терапии, сроков ее проведения, обязательств и ответственности сторон. Пациент информируется, что целью терапии является формирование новых полноценных отношений, дающих возможность адаптивно функционировать в проблемных сферах, за счет их формирования заполнить те пробелы, те дефициты в связях с окружением, которые не позволяли продуктивно развиваться и функционировать. Пациенту сообщаются краткие сведения об интрапсихическом конфликте, о его роли в возникновении проблемных ситуаций, об основных этапах проведения. Информация дается в максимально упрощенном виде, так чтобы она ориентировала, а не программировала пациента.
3. Диагностический этап психотерапии, выявление потенциальных мишеней психотерапии. В последующем возможны различные варианты проведения терапии:
1) Терапия, начинающаяся и акцентированная непосредственно на симптоматике.
2) Терапия, прорабатывающая наиболее типичную проблемную ситуацию, связанную с симптоматикой.
3) Терапия, сфокусированная на последней наиболее актуальной психотравмирующей ситуации, связанной с обострением симптоматики.
4) Терапия, сфокусированная на онтогенетически наиболее ранней ситуации аналогичной последней психотравмирующей ситуации.
Возможны и другие варианты начала работы.
Первый вариант терапии подробно описан в кандидатской диссертации нашей соискательницы Е. В. Царевой. Он предполагает проведение следующих этапов.
Этап телесно-ориентированной психотерапии. Целью данного этапа являлось катартическое отреагирование эмоций, связанных с симптоматикой (техника посегментного «распускания панциря» В. Райха); приобретение сенситивности в дифференциации телесных и психологических ощущений, связанных с симптомами (основная техника: амплификация (усиление) и отреагирование эмоций, ассоциированных с симптомом, что в свою очередь позволяет начать дистанцирование от проявлений болезни).
Этап арт-терапии. Целью его являлось дальнейшее дистанцирование пациента от симптоматики и разотождествление с ней, углубление прояснения ведущих эмоций, связанных с симптомом и содержательного психологического значения симптоматики. Тем самым начиналось прояснение неосознаваемой, вытесненной части интрапсихического конфликта.
Этап работы с фокальным, внутриличностным конфликтом, связанным с симптоматикой. Целью данного этапа являлось осознание содержательного значения внутриличностного конфликта, полярных тенденций, мотивов. Главной техникой, используемой на этом этапе, была техника «внутриличностного столкновения».
Этап интеграции. Цель данного этапа – принятие прежде неосознаваемых, незавершенных мотивов, переформулировка личностного смысла каждой из сторон, создающих внутриличностный конфликт.
В течение лечебного курса на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса:
– осознание;
– реконструкция отношений личности.
Осознание, инсайт заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, понимании им истинных источников собственных невротических расстройств.
Реконструкция отношений личности проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческих уровнях.
Патогенетическая психотерапия базируется на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.
1. Задачи патогенетической психотерапии в познавательной сфере:
а) осознание связей «личность – ситуация – болезнь»;
б) осознание интерперсонального плана собственной личности;
в) осознание генетического (исторического) плана.
Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «личность – ситуация – болезнь», не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.
Процесс психотерапии должен помочь осознать в познавательной сфере (когнитивное, интеллектуальное осознание):
а) связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств, то есть осознать связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;
б) особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;
в) как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности его поведения и эмоционального реагирования и как они оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;
г) существующие рассогласования между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;
д) собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;
е) характерные защитные психологические механизмы;
ж) внутренние психологические проблемы и конфликты;
з) более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;
и) собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно разрешить их.
2. Задачи патогенетической психотерапии в эмоциональной сфере:
а) точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;
б) переживание и осознание прошлого эмоционального опыта;
в) непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса;
г) формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.
В эмоциональной сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:
а) получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;
б) пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;
в) пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
г) научиться искренности в проявлении чувств к другим людям;
д) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;
е) научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;
ж) раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);
з) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия самого себя и своих отношений с другими;
и) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.
3. Задачи патогенетической психотерапии в поведенческой сфере – формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
В поведенческой сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:
а) увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
б) приобрести более адекватные навыки общения;
в) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;
г) развить формы поведения, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;
д) выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах;
е) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать благоприятной адаптации.
Таким образом, задачи патогенетической психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании, отношении к себе, саморегуляции.
Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
